De Scan-vragenlijst is opgenomen in bijlage 2. De vragenlijst bestaat grofweg uit drie delen:
Persoonskenmerken (vraag 1-7 en 9): hierin worden standaardgegevens gevraagd aan de cliënt. Ook wordt gevraagd naar zijn arbeidsverleden.
Werkvermogenvraag (vraag 8): met deze vraag scoren cliënten hun eigen werkvermogen op dit moment in vergelijking met de beste periode van hun leven.
Signaalvragen (vraag 10-56): deze vragen geven input voor het Scangesprek, zodat de arbeidsdeskundige nader in kan gaan op knelpunten die werkzoekenden ervaren bij het vinden van werk en die een oorzaak kunnen zijn van een slecht/matig werkvermogen.