Arbeidsdeskundig Kennis Centrum (AKC)
Richard Heling van Heling & Partners heeft zich bij de beantwoording van de vragen gebaseerd op het proefschrift van Mr. Dr. E.J. Wervelman: ‘De Particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering’ (derde druk, 2016) en beveelt dit graag aan. Lezers van het proefschrift vinden hierin waarschijnlijk alle relevante jurisprudentie op het gebied van de AOV in Nederland.https://www.wolterskluwer.nl/shop/boek/de-particuliere-arbeidsongeschiktheidsverzekering/NPPARAOVE/
1. Als verzekerde beroep staat op de polis: ‘exploitant van een wervings- en selectiebureau’. Wat is de kern van het arbeidsongeschiktheidscriterium van de polis? Welke werkzaamheden heeft de betrokkene nu verzekerd?
In de praktijk van de AOV’s wordt zeer verschillend gewerkt. Zo is bijvoorbeeld in deze casus een bepaald type model voor het duiden van de belastbaarheid van de verzekerde gebruikt. Ik ken dat model, maar ik weet ook dat er meerdere modellen in gebruik zijn bij de verschillende verzekeringsmaatschappijen. Elk model heeft zijn voors en tegens. Zo is het hier gehanteerde model naar mijn mening vrij summier als het gaat om de kwantificering van belastbaarheid. Termen als ‘incidenteel mogelijk’ zijn voor meerdere interpretaties vatbaar. Is dat bijvoorbeeld één keer per uur of één keer per vijf minuten? En zo is het ook met de inschatting van de belasting in de deeltaken van de verzekerde: dat vindt in de regel plaats door een gesprek te voeren met de verzekerde. Maar wie weet nu exact hoeveel uur hij achter de computer zit per jaar of per week en hoeveel uur hij in de auto zit of telefonerend doorbrengt? Het is derhalve allemaal erg arbitrair.
Dan is er nog de discussie over het karakter van de verzekering: gaat het om een sommenverzekering of een schadeverzekering? In het laatste geval zal ook het inkomen dat de zelfstandige uit arbeid genereert beoordeeld moeten worden. Maar wat valt er eigenlijk onder het begrip ‘inkomen’? De auto van de zaak? Winst? Loon bij een DGA? Allemaal voer voor discussie. Er valt heel veel over de AOV te zeggen.
In een gezamenlijke sessie met de commentator is dan ook besproken wat de kern van het arbeidsongeschiktheidscriterium van de polis is en is de vraag gesteld welke werkzaamheden de betrokken persoon verzekerd heeft. Deze informatie is te vinden op blz. 341 van de derde druk van ‘De Particuliere Arbeidsongeschiktheidsverzekering’ door Mr. Dr. E.J. Wervelman:
Veelal wordt uitgegaan van de werkzaamheden die een verzekerde heeft opgegeven ten tijde van de schademelding. Anders gezegd: de werkzaamheden die verzekerd zijn betreffen die werkzaamheden die de verzekerde uitvoerde op het moment van uitval.
Op basis van het arrest van de Hoge Raad 11-10-2002 (NJ 2003, 416 (Aegon/Veeneman) moet uitgegaan worden van de werkzaamheden die in het algemeen bij de uitoefening van het beroep van verzekerde passen.
Een derde optie is dat de werkzaamheden op het aanvraagformulier gelden. Dit formulier wordt ingevuld voorafgaand aan het sluiten van de verzekering.
De commentator en casusgroep zijn van mening dat de werkzaamheden die voorafgaand aan de arbeidsuitval werden verricht het uitgangspunt zouden moeten vormen voor de bepaling van de mate van arbeidsongeschiktheid. In deze casus zou dan de situatie in 2009 als uitgangspunt moeten zijn genomen. In het boek van Mr. Dr. E.J. Wervelman is te lezen dat tussen het moment van afsluiten van de verzekering en het moment van ontstaan van arbeidsongeschiktheid veel tijd kan zitten. Mr. Dr. E.J. Wervelman schrijft dat hij van mening is dat het verzekerde beroep op het polisblad, dat geldt ten tijde van de melding van arbeidsongeschiktheid, bepalend is.
De casusgroep concludeert dat het van groot belang is om bij dit soort opdrachten vooraf helderheid te krijgen over de uitgangspunten. De casusgroep realiseert zich dat – als in deze casus naar dit uitgangspunt was gehandeld – de uitkomst er anders uit had kunnen zien. De arbeidsdeskundige baseert de taakaanpassingen, taakverschuiving en/of de aanpassing van de werkomstandigheden die ‘redelijkerwijs’ van verzekerde kunnen worden verlangd immers op de actuele situatie van het bedrijf en niet op de situatie ten tijde van de uitval in 2009.
2. Hoe dient de arbeidsdeskundige uitleg te geven aan de onderstaande polisvoorwaarde? Het criterium is beroepsarbeidsongeschiktheid, als volgt gedefinieerd:
Zonderietsaftedoenaan de bepaling in artikel 1 lid a is arbeidsongeschiktheidaanwezigals de verzekerdevoor ten minste het op het verzekeringsbewijsvermelde percentage ongeschikt is voor het verrichten van werkzaamheden die verbondenzijnaan het beroep of bedrijf, of die in het beroep of bedrijf in redelijkheid van de verzekerdeverlangdkunnenworden. Bij het vaststellen van de werkzaamhedenhoudenwijrekening met mogelijketaakaanpassingen, taakverschuivingen, en/of aanpassing van de werkomstandigheden.
Op de tweede kennisvraag is feitelijk geen antwoord te geven. Er is geen werkwijzer en er zijn geen criteria voor het bepalen van de grenzen van redelijkheid van de te verlangen werkzaamheden in het eigen bedrijf. De commentator geeft aan dat het bij het ontbreken van een standaard aan de arbeidsdeskundige is om een methode te vinden voor de duiding van taakaanpassingen/verschuivingen. In de praktijk gaat het vooral om de onderbouwing van eventuele aanpassingen. Hierover wordt in de regel met de verzekerde zelf overlegd. Maar er kan zeker onenigheid ontstaan over wat wel en niet als redelijk wordt beschouwd. De casusgroep is van mening dat de arbeidsdeskundige in de rapportage te weinig onderbouwing heeft gegeven voor zijn aannames over passende werkzaamheden.
3. Als de in redelijkheid te verlangen werkzaamheden zijn bepaald, hoe wordt dat dan vertaald naar de mate van arbeidsongeschiktheid? Hoe wordt de waarde van de taken daarbij bepaald en hoe dient deze waarde gebruikt te worden om de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen?
De commentator beschrijft gangbare werkwijzen, zoals het via een taak-/urenanalyse in beeld brengen van de uren en taken van de verzekerde voorafgaand aan de uitval. Daarna kan op basis van een vergelijking van de belasting in deze deeltaken en de door de arts geduide belastbaarheid de uitval worden ingeschat in een aantal uren. Het gaat dan om een schatting van de mate van uitval, rekening houdend met de (meer) geschikte uren na de taakverschuiving of organisatieaanpassing. Soms kan er echter wel rekening worden gehouden met de economische waarde van een bepaalde taak. In deze casus kan bijvoorbeeld worden gesteld dat het niet redelijk is om lbo-taken te duiden als redelijk als iemand op hbo-niveau heeft gefunctioneerd. Het voeren van acquisitiegesprekken zou dan zwaarder kunnen wegen dan het verrichten van opruimwerkzaamheden. Hiervoor gelden echter geen harde regels.
De arbeidsdeskundige heeft in zijn rapportage te weinig gedaan met de belasting van de taken. Ook is hij niet diep genoeg ingegaan de vraag of deeltaken los van de taak verricht kunnen worden (bijvoorbeeld het lezen van cv’s). Ook is er niets gezegd over de omvang van de taken die ‘verzekerde redelijkerwijs nog zou kunnen verrichten’. Er is alleen op uren beoordeeld en dat doet geen recht aan het belang van de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid. Aan de hand van de bijdrage van de commentator heeft de casusgroep geconcludeerd dat er feitelijk geen of te weinig gebruik is gemaakt van weging van taken. Zo is er bijvoorbeeld voorbij gegaan aan het verval van oorspronkelijke hbo-plus-taken naar lbo-deeltaken. Dat is niet wat redelijkerwijs kan worden verwacht. Ook is nagelaten de deelbaarheid van taken te wegen alvorens deze als passend te kunnen duiden.