Arbeidsdeskundig Kennis Centrum (AKC)
Vraag 1. In hoeverre toont onderzoek aan welke vorm van re- integratie na kanker het meest effectief is?
Er is bij de commentatoren geen onderzoek bekend waaruit dat blijkt. De commentatoren adviseren maatwerk in tijdcontingente opbouw, te combineren met taakcontingentie (graded activity). Van belang bij tijdcontingent opbouwen is het evalueren van de opbouw op basis van monitoring. Dit moet vooraf ingericht worden (door werknemer en werkgever, al dan niet met hulp van buitenaf) en gestructureerd worden aangepakt tijdens de uitvoering.
In de casus loopt de behandeling nog ten tijde van het advies en de re-integratie. De vraag doet zich voor of eventuele bijwerkingen, zoals vermoeidheid, als bekend kunnen worden verondersteld als de behandeling nog loopt. Om die reden is het aan te raden dat de bedrijfsarts contact zoekt met de behandelaars in de tweede lijn voor collegiaal overleg over belastbaarheid en inzetbaarheid.
Vraag 2. Zijn er interventies bekend, door het inschakelen van gespecialiseerde kankerdeskundigen, op het gebied van re-integratie?
Er is onderscheid te maken tussen ‘zorg’ en ‘re‐integratie’. Dit zijn gescheiden domeinen. Voor mensen met kanker is relatief veel zorg beschikbaar in het ziekenhuis en daarbuiten. Enkele voorbeelden:
Ondersteuning bij het ondergaan van de behandelingen door een verpleegkundige aan huis (Care for Cancer).
Ondersteuning bij blijvende/chronische ernstige vermoeidheid na kanker (CTG via o.a. KCV Nijmegen en mindfulness online via HDI).
Gespecialiseerde psychologische ondersteuning via IPSO-instellingen (o.a. HDI, Behouden Huys, Tabor Huis, Ingeborg Douwes Centrum).
Revalidatie-/bewegingsprogramma’s tijdens de behandeling (oncoMove, OncoFit) en daarna (Fyneon, Tegenkracht, voorheen bestond ook Herstel en Balans). Dit kan zowel in groepsverband als individueel, bijvoorbeeld door middel van lotgenotencontact en gespreksgroepen.
Uiteraard zijn er ook andere initiatieven die ondersteuning kunnen bieden aan mensen met kanker. Enkele voorbeelden:
Ontspanning (soms ook creatieve therapie), voorlichting en lotgenotencontact via IPSO-instellingen (inloophuizen, zoals de Toon Hermanshuizen),
Diverse workshops, o.a. gericht op uiterlijke verzorging.
Regionaal georiënteerde coaches die zich toeleggen op het begeleiden van mensen met kanker, waarbij werk soms ook een thema is.
Patiëntenverenigingen (waar soms, bijvoorbeeld bij de Borstkankervereniging Nederland en Hematon, ook kennisdossiers rond re-integratie voorhanden zijn).
Ook zijn er initiatieven die re-integratie als doel hebben. bijvoorbeeld:
Inzet van een re-integratiebureau gespecialiseerd in kanker, waarbij maatwerkondersteuning kan worden geboden. Ook kunnen deze bureaus de sociale kaart consulteren voor aanvullende zorg-en hulpverleners.
Gespecialiseerde bureaus, zoals Re-turn | Werkkracht bij kanker met ervaring en landelijke dekking.
De Groep Werk & Kanker, wiens leden gericht zijn op ondersteuning van werknemers en werkgevers.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten heeft een groep ervaringsdeskundigen die zich aanbiedt aan werknemers en werkgevers voor lotgenotencontact.
Gespecialiseerde bedrijfsartsen: BACO’s.
Vraag 3. Welke werkwijze/richtlijnen dient de bedrijfsarts op basis van de laatste stand der techniek te hanteren op het gebied van kankerdiagnose en behandeling (complicaties en consequenties)?
Er zijn diverse medische aspecten die een voorspellende waarde hebben voor de re-integratie. Te denken valt aan de aard van de tumor, of er uitzaaiingen zijn, comorbiditeit, soort behandeling of de duur van de behandeling. Elke bedrijfsarts kan zich hierop baseren. Overigens zijn er meer dan honderd soorten kanker, is elke tumor uniek en zijn er ook enorm veel behandelingsopties. Zo is chemotherapie bij borstkanker heel anders dan chemotherapie bij darmkanker. Het is dan ook belangrijk hier kennis van te hebben.
Er bestaat een NVAB-blauwdruk ‘Kanker en werk’, waarin diverse evidence based voorspellers, zowel positief als negatief, voor de kansen op succes in re-integratie bij kanker zijn opgenomen. Helaas leert de praktijk dat veel bedrijfsartsen de sociale kaart, de blauwdruk en up-to-date medische informatie onvoldoende paraat hebben. Het is dan ook zaak altijd na te vragen of een bedrijfsarts op de hoogte is van de blauwdruk.
De blauwdruk ‘Kanker en werk’ is hier te vinden. Daarnaast is medio 2017 de (NVAB-)richtlijn ‘Kanker en werk’ in een testversie online gezet. Deze richtlijn vervangt deel B van de leidraad van de blauwdruk ‘Kanker en Werk’ voor wat betreft de aanbevelingen voor de bedrijfsarts.
Elke bedrijfsarts heeft de mogelijkheid om behandelend artsen en/of paramedici te betrekken. En dat zou bij kanker altijd moeten gebeuren, omdat dit per definitie een complexe aandoening is met grote impact die bovendien potentieel levensbedreigend is. Gebeurt dat niet, dan moet hier zeker om gevraagd worden. Hetzij door de werknemer, de werkgever of – in deze casus – door de arbeidsdeskundige.
Vraag 4. Wanneer is de inzet van een Bedrijfsarts Consulent Oncologie (BACO) aan de orde?
Een reguliere bedrijfsarts heeft diverse mogelijkheden om tot een zorgvuldige weging te komen. Te denken valt aan het betrekken van behandelend artsen, informatie van een fysiotherapeut of het inzetten van een interventie. Als resultaat uitblijft of als er sprake is van stagnatie zonder duidelijke reden, dan is de inzet van een BACO mogelijk zinvol.
Een BACO is een bedrijfsarts die een kopstudie oncologie heeft gevolgd. Een BACO kan ingezet worden voor:
Reguliere (Poortwachter) begeleiding.
Second opinion.
Expertise in medisch complexe situaties.
Als er sprake is van stagnatie zonder aantoonbare reden.
(voortijdige) IVA aanvragen.
Dossieronderbouwing.
Een BACO vervult een nieuwe rol van een, meer algemeen, klinisch arbeidsgeneeskundige (KAG). De KAG neemt een positie in tussen de bedrijfsarts (eerstelijn) en ziekenhuisarts (tweedelijn). Deze professional zit dicht tegen de klinische omgeving aan. Van een BACO mag worden verwacht dat deze zich op continue basis op de hoogte stelt van actuele medische ontwikkeling rondom kanker. Ook mag van een BACO worden verwacht dat deze zich heeft of zich zal verdiepen in specifieke behandelingen. Een KAG kan bovendien meedenken over de impact van een behandeling, voorafgaand aan het inzetten daarvan. BACO’s geven ook ‘peer-to-peer’ adviezen. Elke bedrijfsarts kan een casus voorleggen aan een BACO-collega en om verdieping dan wel advies dan wel vervolgrichting vragen.
Vraag 5. Is vermoeidheid bij kanker te objectiveren en zo ja, hoe dan?
Op Oncoline is een richtlijn te vinden die zich voornamelijk richt op palliatieve oncologie. Deze richtlijn stelt: ‘Vermoeidheid bij patiënten met kanker is een aanhoudend, subjectief gevoel van uitputting gerelateerd aan kanker of aan de behandeling ervan, dat grote invloed heeft op het dagelijks functioneren.’ Vermoeidheid bij kanker is dan ook heviger dan de vermoeidheid die iemand normaal gesproken na inspanning ervaart, reageert niet op rust of slapen en is overweldigend in die zin dat men er niet overheen kan stappen.
Inmiddels is duidelijk dat vermoeidheid na kanker kan worden gezien als een veelvoorkomend langetermijngevolg. Dit is echter niet perse hetzelfde als een symptoom. Vermoeidheid kan ook een bijwerking zijn, bijvoorbeeld van medicatie. Ook zijn er mogelijk andere medische oorzaken, zoals een verstoorde schildklierfunctie of bloedarmoede. Dit kan en moet door de bedrijfsarts worden onderzocht en uitgesloten, al dan niet door hierom te vragen bij de behandelend arts of huisarts.
Vermoeidheid kan worden gemeten door middel van vragenlijsten (VVV,CIS, FSS etc.). Dit biedt een manier om voor‐ of achteruitgang te monitoren. Een tijdige nulmeting is hiervoor wel noodzakelijk. Vermoeidheid is altijd gerelateerd aan stress en energiemanagement. Ook cognitieve beperkingen (moeilijk kunnen concentreren, slecht werkend kortetermijngeheugen, niet snel kunnen schakelen, prikkelbaar zijn, etc.) zijn direct gerelateerd aan vermoeidheid. Naarmate iemand vermoeider is, kan deze zich immers slechter concentreren. Bovendien maakt een hoge mate van concentratie iemand ook vermoeid. Duiden wat wat is vormt daarom altijd een belangrijk probleem in dit soort casussen. Duidelijk is dat de oorzaak van vermoeidheid ná kanker nooit eenduidig is, dat er geen pil is tegen vermoeidheid en dat de prognose voor succes in re-integratie slechter is als deze klachten (langer) bestaan. Gewoon doorgaan op de ingeslagen weg is in deze casus dus geen goed advies.
Mensen met kanker verliezen hun buffers tijdens de behandelperiode. Kenmerkend voor de aandoening is dat de behandelingen op zich zelf ook al ziekmakend zijn. Een gebrek aan conditie en spierkracht kan daarom ook ten grondslag liggen aan de vermoeidheid. Dit is te pareren door de inzet van een bewegingsprogramma op maat. De bedrijfsarts is bevoegd een dergelijk programma te adviseren. Het is hierbij wel van belang aandacht te houden voor de integratie van deze (nieuwe) activiteit in relatie tot de domeinen werk en privé, omdat er anders juist een remmend effect optreedt (eerst revalideren, dan pas re-integreren). In de praktijk dan ook dat dit geen winst oplevert in termen van sneller herstel en dat het effect op de re-integratie eerder negatief is.
Bij vermoeidheid na kanker is meestal sprake van enige mate van gunstig natuurlijk beloop. Uiteindelijk kampt zo’n 20 procent van de mensen met kanker op lange termijn (< 2 jaar) met ernstige chronische vermoeidheid. Het (natuurlijk) herstel kan bespoedigd worden door de juiste interventies. Is een medische oorzaak uitgesloten en de noodzaak voor een bewegingsprogramma gecheckt, dan zal veelal blijken dat een structurele onbalans c.q. overbelasting aanwezig is in het leven van de werknemer. Ook in deze casus zijn daar aanwijzingen voor. Hier is altijd wat aan te doen door het inzetten van ondersteuning. Deze ondersteuning moet zich richten op het aanbrengen van structuur, het integreren van de domeinen, opbouw (in uren, taken en verantwoordelijkheden) en het adresseren van ziektegerelateerde thema’s.